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2018年普通高考残疾考生申报登记表

2017-11-29 09:26:26来源:gdzsxx.com关注度: 0
导读:2018年残疾考生高考报名申报登记表,请相关考生注意:
姓名
性别
年龄
民族
身份证号
考生号
毕业学校
家庭联系地址____________________县(市、区)                   邮政编码:      联系 电话 (区号)
既往病史(或残疾原因)
以上由考生本人如实填写。
     
一级 □;二级 □;三级 □;四级 □
上肢下肢脊柱畸形侏儒其他
左肢右肢双肢左肢右肢双肢








行走是否需要辅助工具:否 □;  是 □(拐杖□ 轮椅□ 其他□)
听 力残 疾一级 □;二级 □;三级 □;四级 □(是否佩戴助听器:是 □;否 □)
言语残疾一级 □;二级 □;三级 □;四级 □
视力残疾一级 □;二级 □;三级 □;四级 □
体检医院意见     (加盖公章)
当地招办意见                 (加盖公章)当地残联意见 (该生是否领取残疾人证)      (加盖公章)
填表说明:1.本表由考生本人和体检医院填写,考生必须如实填写本人基本情 况及既往病史,医院负责填写考生体检情况。2.本表由县(市、区)招生办和残联按要求备案和上报。
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